Nyilatkozat
egy főre jutó jövedelemről
Alulírott
Név:…………………………………………………… szül.név:…………………………..
szül.hely,idő:…………………………………,an.: …………………………………………
8623 Balatonföldvár,…………………..…utca …..….  szám alatti lakos, mint 

kk-ú …………………………………… (szül.hely,idő:……………..……………………..
anyja neve:……………………………………)              TAJ:……………………………..
lakcíme:  ......……………………………………………………………………………….),

kk-ú …………………………………… (szül.hely,idő:……………..……………………..
anyja neve:……………………………………)              TAJ:……………………………..
lakcíme:  ......……………………………………………………………………………….)

kk-ú …………………………………… (szül.hely,idő:……………..……………………..
anyja neve:……………………………………)              TAJ:……………………………..
lakcíme:  ......……………………………………………………………………………….)
szülője/törvényes képviselője anyagi és büntetőjogi felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy a családomban az egy főre jutó havi nettó jövedelem nem haladja meg Balatonföldvár Város Önkormányzat Képviselő-testületének a helyi szociális ellátásokról szóló 6/2021.(VI.11.) önkormányzati rendelet 15. § (4)  bekezdés b) pontjában foglalt jövedelemhatárt, azaz a 285.000,- Ft-ot.
Kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek és jelen nyilatkozatommal hozzájárulok a megadott személyes adatok szociális igazgatási eljárás során történő felhasználásához.
Balatonföldvár, 2022……………………..
							         ………………………………..
                                                                                      szülő/törvényes képviselő aláírása
                                                                  tel:.......................................
                                                                E-mail cím:……………………….